Ondergetekende,

Voornaam*:

Achternaam*:

Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:

IBAN nummer*:

E-mail*:

Telefoonnummer:

Mobiel*:

Het is ondergetekende bekend, dat hij/zij een verzoek tot terugboeking van de afschrijving tot zijn/ haar bank moet richten, binnen twee maand na deze afschrijving. Tevens wordt éénmalig machtiging verleend tot het afschrijven van € 22,50 voor het verplichte Jong Nederland-poloshirt.

Contributie minioren (leeftijd van 7 t/m 9 jaar) (per maand) € 7,50
Contributie overige speltakken (per maand) € 11,00

Selecteer de kledingmaat van uw dochter/zoon (voor de rode polo):
Maat: 104Maat: 116Maat: 128Maat: 140Maat: 152Maat: 164Maat: SMaat: MMaat: LMaat: XLMaat: XXL

Datum*:

Roepnaam van dochter/zoon*:

Geboortedatum*:

Lid per ingang van*:

Speltak*:
Minioren (vrijdagavond)Maxioren (maandagavond)Junioren (dinsdagavond)Senioren (vrijdagavond)18+ (vrijdagavond)

Ja, ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan:
Stichting Jong Nederland Tubbergen, om van zijn/ haar rekening het onderstaand genoemde bedrag halfjaarlijks af te schrijven wegens verschuldigde contributie.